住宅改修承諾書
年
日
住宅改修
承諾書
住宅所 者
住 所
氏 名 ㊞
連絡先
私 下記表示 住宅に が
別紙 介護保険住宅改修費支給申請書 住宅改修を行うこ を承諾いたします
住宅改修を行う住宅 所在地
記入した人が所 者本人 場合に 下記につい 記載 不要 す
代筆者住所
氏名 ㊞ 続柄
連絡先
代筆理由 ．本人 疾病又 身体 障がい ため署名が困難 ある
住宅改修承諾書 介護保険関係 | 佐久市ホームページ
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